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Netflix去年出品了一部纪录片《挑战者号:最后的飞行》。总共四集,前半部分讲述了故事背景和逝世宇航员的生前故事。从第三集后半部分开始,尤其是第四集,讲述了挑战者号这场责任事故。

从这个故事里,我看到很多人类责任事故的共有元素:

  • 欺上瞒下
  • 专家
  • 不可避免的事故
  • 无法达到的“应然”条件
  • 披露真实情况的内部人
  • 媒体

故事

挑战者号发动机上有一组橡胶圈,所使用的材料在低温环境下会脆裂,可能会导致燃料泄露、航空器爆炸。橡胶供应商当时已经在发动机上发现了这个问题,并且把问题汇报给NASA。但NASA内部经过评估之后决定不管这个问题,还是继续发射。出事故的那天,外界环境温度很低,所以橡胶圈的故障出现了。事后,美国政府和NASA希望能够大事化小小事化了,在冷战环境下尽量以不要损害NASA名誉的方式来处理。这个时候橡胶公司、NASA内部都有对官僚不满的人想向调查组披露信息,给牺牲的宇航员一个交代。但是在体制内部,他们的反馈都石沉大海。

这时媒体与专家这两个角色就相继登场了。虽然NASA的工作人员受官僚要求,不得对外透露任何有关橡胶圈的问题,但是在内部渠道不畅的情况下,工作人员只能求助媒体。有工作人员找到纽约时报,提供了NASA内部的文件资料。纽约时报确定了爆料人的身份,确认了资料的真实性,然后发表报道,第一次公开披露了这一信息。调查组不知道的事情,各大报纸先知道了。在纽约时报发表报道之后,调查组决定将公开听证会转为闭门,内容不再公开。参会者说,在这场听证会一开始,调查组成员萨莉·赖德开门见山,直说他接到好几个记者电话,其中有一则传闻是说有承包商建议不要发射。萨莉·赖德问:“这事是真的吗?你们是不是接到很担心低温发射的文件?”NASA官员表示:“我没有听说过。”而橡胶公司老板举起了手,说:“主席先生,我们建议过不要发射。”

但即便揭露到这个程度,美国政府还是打算继续隐瞒。当时,调查组在第二天已经安排了公开听证会。调查组主席说:“我们明天在公开听证会上不要讨论任何有关天气的问题,我们要给NASA一个解释的机会。”

听证会结束后,在国务院地下室,萨莉·赖德递给调查组另一位成员一张纸,一句话也没说,快步走了。纸上是橡胶圈弹性和气温对照表,纯手写。萨莉·赖德是美国历史上第一位女宇航员,类似于中国的刘洋。在事故调查中,他的责任心起了非常关键的作用。

收到纸条的成员是一名将军,据他所言,当时美国政府和军队关系不好。而他和调查组的大物理学家费曼是朋友。因为他们是调查组仅有的两位不坐豪华公车而自己乘地铁的成员,他们就是这么认识的。将军非常想把事情告诉费曼,但他想保护萨利·赖德,不愿直说。

当天,费曼到将军家吃晚饭,将军带费曼看他车库里一辆藏车,和费曼说:车引擎里也有橡胶圈,温度低的时候引擎就会漏气……无需再多言,费曼已经明白了。

第二天,公开听证会。

将军建议费曼在会议准备小憩时说话。费曼说了,他拿着一只橡胶环,泡在冰水里,然后向大家演示这样的橡胶有多么缺乏弹性。在公开的听证会场合,出乎官僚的意料,他把这件事情抖出来了。

毫无疑问,接下来所有电视台都在重放这个冰水橡胶实验,所有媒体都在问这是怎么回事。

而纽约时报已经查清了前一天闭门讨论会的内容,并发表在第二天的报纸上。

挑战者事故,得以追责。

当然,直接责任人就是面对故障批准放行的人。而在美苏冷战环境下,航天飞机的发射频次远不如预期,NASA受到里根政府的很大压力,不得不在寒冷的天气也要赶着发射。我认为,这种政治压力的施与者当然是更大的责任人。

接下来影片进入一段“主旋律”剧情,领导讲话、给人希望云云。但在片尾,字幕仍然提到,多年以后,哥伦比亚号航天飞机返回大气层解体,遇到的同样是一个早已被发现、并且在NASA文档中早有记录但被忽略的故障。同样的事情再次发生。

人类组织的局限性

但我想说的不是人类不吸取教训的故事。

以上全部,只是表面意义上的一场责任事故。

如果你真的坐在NASA办公桌前,身为NASA高管,要对发射任务负责,你面对的会是什么呢?

首先,上级的进度压力,下级的推锅报告。可以想见,每一个子部门为了撇清自己的责任,会倾向在安全报告中事无巨细地给出自己业务的风险点,并且尽量保守了说。各级决策者要面对的,就是辨别这些安全警报的质量,给他们排优先级。在上级压力之下,总有一些细节被舍弃。类似橡胶圈这样的问题,NASA忽略了多少呢?又有多少忽略是“正确”的呢?如果有公开数据就能对NASA的决策做出更公允的评判。

其次,无法避免机构内部总有人因为种种原因想要欺上瞒下,或是想赶进度与绩效、或是发现的问题根本无法在预算内根除、或是态度轻忽,一些信息在到达决策中枢前已被阻断,提交给决策者的细节不准确。

再次,没有任何机构和组织能够把“应然”完全做到位。失误总是存在,流程规范中所言的“应该做到”通常是达不到的。流程会对失误有一定宽容度,可以纠错一部分,但总会有系统未覆盖到的漏洞存在。

这是人类决策的真相,也是人类组织的软肋。

片中,纽约时报的记者表示,这不是航天事故,更像是过失杀人。

与此同时,NASA官员表示,没有办法,科技发展过程中就会有“代价”,这无法避免,三十三年过去了,他的想法仍然没有改变。

我觉得他们都是对的。他们只是出于各自的职业背景重点关注了不同的方面。

这样的责任事故,肯定可以找到具体负责的责任人,其过失在事后看可能还很大,所以说是“过失杀人”。但是,当事人在事先未必可以预见到过失的严重程度,他个人的失职也未必是事故的根本原因。就航天飞机事故而言,航天飞机项目整体的超前、不成熟可能是更大的原因;那么,也许冷战背景下美国社会强行上马这样的项目才是更根本的原因?也许根本原因是NASA的安全验证流程有问题?不知道,人类目前还没有能力找到复杂系统的根本原因,只能尽量尝试去优化系统。如果系统得不到优化,换一个人到同样的位置,他迟早还是要犯同样的错误。

从系统看,航天飞机这个脆弱项目很难避免牺牲,如果要做航天飞机,那就会有牺牲。就像人类使用汽车作为交通系统就也一定有意外事故一样,很残忍。同样,几乎每一场汽车交通事故,我们都能找到责任人,找出责任人并让他承担责任非常重要。但是仅仅找出责任人,并没有办法解决这个系统问题。此时此刻,每天,马路上都还有许多事故在发生,事故率并不会因为又抓到多少多少责任人而改变。说句题外话,我很期待,自动驾驶普及以后,汽车交通系统的事故率是不是有可能下降一个量级。

面对复杂系统,我们人类的组织水平就是这样,能怎么办呢?我觉得,如果有人可以在人类组织方式上取得突破,他值得拿100年的诺贝尔和平奖。

专家作为

费曼在调查中的表现精彩而又重要,让我想起了钟南山和张文宏疫情中的作为。

专家是否需要直接和公众沟通?该怎么沟通?

我此前以为,和公众沟通是一门专业技术,术业有专攻,应该让专家把信息告诉新闻机构、科普工作者,然后由他们转译成大众传播的语言。专家的描述很难命中公众所需,而大众传播机构专业知识不足,需要科学家的知识监督与指导,才能传递准确信息。所以他们需要分工合作完成公共专业信息传播。

但是上述假设忽略了专业知识的复杂性。专业知识的复杂性非常高,如果要转化成给大众传播的表达,那必须要用不精准的方式省略掉一些内容才行。哪怕是专家本人来说,他也只能近似着说,不能完全传达出准确的信息。

当大众传播机构简化信息的时候,在社交网络时代,业内专家会条件反射地指出大众媒体传递信息的不足、错误之处,导致大众对这些信息的信任不足。这也是专职科普工作者的普遍困境之一。而顶级专家简化信息并公开发表的时候,首先业内人士出于对同行的尊敬,会考虑代入专家视角,思考他为什么会这么说,于是明白专家的用意和意思指向;而另一方面,大众也很信服权威专家的说法。专家与公众这种直接沟通的宝贵,是无法被间接沟通所取代的。

比如费曼在听证会上做的那个橡胶圈。如果那个试验是名不见经传的调查员做的,NASA官员很可能会笑呵呵地取笑一番,说这个试验根本不科学,有这里那里浑身多少个漏洞,跟真正发射的情况完全不一样,从而把调查员的指控捣成浆糊。但是由于那是费曼,NASA官员就只能闭嘴了,他们知道费曼的意思指向是什么,他们也知道费曼的话在公众心中的分量,NASA想胡搅蛮缠混淆视听是不会蒙混过关的。

钟南山在新闻1+1对白岩松说:“肯定的有人传人”,简洁明了,一锤定音。他是有证据才说的,但万一证据有错呢?万一传递给他的信息有误呢?他在向全国人民表达的时候,并没有在这句断言之前加上很多语言铺垫、科学术语,而是直接表达他的判断。这有风险,这样的表达可能不准确,但是是社会需要的、真正有效的。

而福奇的表现则可作为对比。他对口罩的佩戴建议反复,在白宫记者会上说统计术语,说p值、说统计意义上的显著(significant)。这样大众能明白是什么意思吗?不反向理解就不错了。他说的话在科学上可能都没错,但起不到正面的社会效果。就如同武汉卫健委在疫情早期披露的信息,“持续人传人的风险较低”,科学上讲可能都没错,但这样表达无法将有效信息传达给大众,看起来就像是文字游戏,是一种爱惜羽毛、不担责任的做法。

专家是有知识权威的人,他们是唯一能够简化信息并向大众传递的角色。只有他们这么做的时候,不会受到业内同行的本能性怀疑,而同时又让公众信服。但是要做到这一点,需要专家本人具备沟通技巧,更重要的是,甘愿为了社会责任牺牲表达的准确性,说出针对具体实务而简化的、对普通公众意思明确的专业信息。这不仅是对技巧的要求,更是对人格的要求。

能拥有这样的专家,是我们的幸事。

引用

 

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https://www.orangeclk.com/2021/09/12/human-accident-expert-communication/
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陈力坤

陈力坤

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